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        晉中市職工大病醫療互助知識手冊

        作者:煤礦安全網 來源:煤礦安全網 發布時間:2015-11-25

        晉中市職工大病醫療互助知識手冊

        前言

        晉中市職工大病醫療互助活動,從2008年10月1日啟動以來,已開展四期?;顒舆\行良好,收到廣大職工的認可。為使此項活動開展的更加合理完善,簡化手續,方便職工,把此項工作辦成黨政滿意,職工收益,社會各界普遍贊譽的品牌工程,我們同晉中市醫保中心進行協商合作,根據前四期職工大病醫療互助活動存在的問題及全市醫保統籌等規定,特對《晉中市職工大病醫療互助活動實施辦法》的有關條款進行適當調整,現編寫成冊,以便廣大職工學習了解。

        晉中市職工大病醫療互助活動實施辦法

        晉中市職工大病醫療互助活動,是職工基本醫療保險制度的重要補充,是社會救助體系的重要組成部分,是群眾性的醫療互助互濟活動,旨在通過發揚工人階級團結互助的優良傳統,促進多層次的職工醫療保障體系的建立健全,減輕職工因患大病造成的經濟負擔,進一步協助政府階級職工因病致貧、因病返貧的問題,提高職工醫療保障水平。根據上級工會的要求,經市委、市政府同意,市總工會決定在全市職工中繼續開展職工大病醫療互助活動。特制訂本辦法。

        第一章互助對象、范圍和條件

        第一條凡本市轄區內機關、企業、事業單位、社會團體的在冊職工(男性在60周歲以下,女性干部在55周歲以下,女性工人在50周歲以下),不論身份,本人自愿,按規定繳納互助金,均可在單位工會或鄉鎮、社區工會的統一組織下,團體參加職工大病醫療互助。

        在冊職工是指:本單位存在勞動關系的職工(包括內部退養職工)、以及簽訂一年以上勞動合同或形成一年以上事實勞動關系的進城務工人員。

        第二條申請參加職工大病醫療互助的單位,在職職工人數在100人以上的,參加人數必須達到單位在職職工的80%以上;人數在100人以下的必須全部參加。鄉鎮、社區工會可團體參加職工大病醫療???????????互助活動,參加人數必須達到本鄉鎮、本社區會員總數的50%。

        第三條互助中心不接收個人參加大病醫療互助的申請。職工大病醫療互助對象不包括離退休人員或達到離退休年齡的人員。

        第四條參加晉中市職工大病醫療互助的單位未組件工會的,參加時可加蓋單位行政章,但在申報大病互助補償時必須組建起工會并加蓋單位工會章。

        第五條參加大病醫療互助的單位需提供以下材料:

        (一)填寫完整的《晉中市職工大病醫療互助活動團體申請表》,并加蓋本單位工會印章。

        (二)本單位參加職工大病醫療互助人員名單的電子版和紙質名冊各一份(名冊內容:序號、姓名、性別、年齡、身份證號碼等)。電子版和紙質名冊均以EXECEL格式制作。

        (三)首次參加大病醫療互助的單位還應提供能正確反映單位現有的在冊職工人數的有關報表或其復印件(每期人數以本單位當年6月30日人數為準)。

        (四)在社區工會參加職工大病醫療互助的還需提供:會員證、下崗證或失業保險證;在鄉鎮工會參加職工大病醫療互助的還需提供會員證。

        第六條職工大病醫療互助每個互助期為1年,起止時間是每年的10月1日零時起至次年的9月30日24時止

        第二章互助金籌措和管理

        第七條職工大病醫療互助經費來源

        (一)職工個人交納的互助金;

        (二)政府、行政和工會的補助金;

        (三)社會各界的捐贈、贊助;

        (四)上期互助經費的結存

        (五)利息及其他收入。

        第八條參加大病醫療互助的職工必須按期交納互助金。繳費標準為每人36.5元;正在享受城市低保的職工每人繳納20元,政府、市工會補貼16.5元;市級以上困難勞模,其經費由政府、市總工會補貼?;ブ鹨唤浗患{,不再退還。

        第九條所有參加職工大病醫療互助的職工必須在單位工會的統一組織下,按時足額繳納醫療互助金。交費時間截止每年度9月30日

        第十條 互助金每期交費一次,一次性收取?;ブ?a class="insidelink" href="http://www.2018gan.com/fgbz/mabz/" target="_blank" title="煤礦標準 安全標準">標準如有調整,按新標準執行。

        第十一條互助金交重的職工可以退還交重的部分。繳納互助金時鼓勵捐款。

        第十二條職工大病醫療互助設專門賬戶管理,??顚S?、任何組織和個人不得擠占挪用。榆次區總工會、太谷縣總工會、祁縣總工會、平遙總工會、介休市總工會、靈石縣總工會、壽陽縣總工會、昔陽縣總工會、和順縣總工會、左權縣總工會、榆社縣總工會、晉中經濟技術開發區工會工委、汾西礦業集團工會設代辦處。各代辦處的補償金由市職工大病醫療互助中心每半年撥付一次。一個互助期結算一次。

        第十三條互助中心負責職工大病醫療互助金的收繳、管理和支付,并建立相應的管理制度?;ブ鸪崛?%用于工作經費以外,全部用于職工大病醫療互助補償。

        第十四條互助中心要主動接受社會監督,中心成員和職工有權對互助金的收支、管理情況進行監督。

        第二章互助責任和補償標準

        第十五條職工大病醫療互助金用于補償大病住院期間治療費用和本實施辦法規定的慢性病門診治療費用。

        第十六條參加大病醫療互助的職工,在互助期內,因患病在當地醫保部門確定的醫療機構住院治療,或經醫保部門批準轉院到外地醫院住院治療,并且住院費用達到大病互助起付標準的,均可申請領取大病醫療互助補償金。

        大病住院互助補償金起付標準為:一次性住院費用達到10000元或累計住院費用達到20000元。

        “一次性住院”是指住院日期沒有中斷(市外省內間隔兩天,省外間隔3天)且治療費用在10000元以上的。

        “累計住院”是指在一個互助期內兩次或兩次以上在醫保定點醫院治療或轉院治療,住院日期有中斷且累計費用在20000以上的,醫療費用按數次累計申報計算補償。

        第十七條職工大病醫療互助住院的補償標準

        序號 互助期內住院醫療費用(一次或累計)的統籌基金費用 互助金補償標準(%) 備注
        三級及其以上醫療機構 三級(不含三級)以下醫療機構
        1 10000-20000(不含20000元) 10 12 一次性住院 賠償金封頂3萬元
        2 20000以上 13 15 累計住院

        第十八條參加大病醫療互助的職工,在互助期限內,因患醫保部門確定的慢性病且在醫保部門確定的醫療機構門診治療的,在一個互助期限內累計門診費用達到互助補償起付標準的,可申請領取大病醫療互助補償金。

        慢性病門診治療互助補償起付標準為3000元。

        “慢性病“是指符合醫保部門和互助中心批準的門診病種,且一個互助期內在醫保定點的醫院門診或藥店購買指定藥費用累計在3000元以上的。”慢性病患者產生的指定用藥費用“每期累計補償辦理一次。

        第十九條慢性病門診治療指以下病種

        (一)、腦血管意外后遺癥;

        (二)、慢性白血病;

        (三)、各種惡性腫瘤的門診治療;

        (四)、糖尿病并發癥(需胰島素維持);

        (五)、腎透析(血液透析、腹膜透析);

        (六)、高血壓Ⅲ期合并有心腦腎害;

        (七)、肝硬化失代償期;

        (八)、器官移植術后;

        (九)、心肌梗塞(支架、搭橋術后一年的,陳舊性心梗)

        (十)、中度以上類風濕性關節炎;

        (十一)、慢性腎功能不全;

        (十二)、系統性紅斑狼瘡;

        (十三)、再生障礙性貧血。

        第二十條參照國家基本醫療保險診療項目范圍,以下項目不屬于職工大病醫療互助補償范圍:

        (一)服務項目類

        1.掛號費、院外會診費、病歷工本費等。

        2.出診費、就診轉診交通費、急救車費、陪侍費、門診煎藥費、取暖、空調、電視、膳食費、檢查治療加急費、點名手術治療費、優質優價費、自請特點護士、護工費等特需醫療服務。

        (二)非疾病治療項目類

        1.各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。

        2.各種減肥、增胖、增高的項目。

        3.各種健康體檢。

        4.各種預防、保健性的診療項目。

        5.各種醫療咨詢、醫療鑒定。

        (三)診療設備及醫用材料類

        1.慢性病在門診治療時應用正電子發射斷層掃描袋裝置(pet)、核磁共振、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、診療項目。

        2.義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。

        3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

        4.省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

        (四)治療項目類

        1.各類器官或組織移植的器官源或組織源。

        2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

        3.近視眼矯形術。

        4.氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

        (五)其他

        1.各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目。

        2.各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

        第二十一條職工大病醫療慢性病互助的補償標準

        序號 慢性病累計門診治療指定用藥費用 互助金補償標準% 備注
        1 3000元以上 20 補償金封頂50000元

        第二十二條同一患病職工在一個互助期內,職工大病住院互助補償和職工大病慢性病互助補償兩項只可選擇其中一項進行補償。

        第四章代辦處、代辦點管理

        第二十五條各縣(區、市)未參加社會醫療保險的患病職工的互助補償由代辦處的代辦員審核有關資料后報送市互助中心,辦理互助補償。

        第二十六條未設代辦處的單位,由本單位工會代辦員復雜本單位職工大病醫療互助的參加以及互助補償資料的初步審核,經本單位工會主席簽字并加蓋單位工會章后報互助中心或代辦處審核補償。

        第二十七條各代辦處、代辦點領導和專兼職工作人員要帶頭認真學習、宣傳《晉中市職工大病醫療互助活動實施辦法》并能正確運用。

        第二十八條各代辦處、代辦點工作人員要認真細致地審核每一份申報資料,要嚴格把關、恪盡職守、盡職盡責的把好第一道關,做到不符合申報標準的不上報,資料不全的不上報。對于界定不準的問題要及時和互助中心溝通。上報互助中心的復印資料要加蓋代辦處的“原件復印”印章并寫明復印時間。

        第二十九條代辦處每月五日前將上月的補償情況匯總上報互助中心,認真填寫《晉中市職工大病醫療互助補償情況月報表》并加蓋代辦處印章。

        第三十條在每一期職工大病醫療互助活動結束后30日之內,要將所有資料分類整理、歸檔立卷,并打印卷內目錄。并要書面寫出總結材料,上報互助中心。

        第三十一條互助中心將不定期對各代辦處進行監督檢查。

        第五章補償金申請和辦理

        第三十二條住院職工申請互助補償金應由單位工會統一到互助中心或代辦處辦理,并提供以下資料:

        1.《晉中市職工大病醫療互助補償金申請給付審批表》一式四份,市(縣、區)直屬企事業單位一式三份,單位工會主席簽字并加蓋單位工會公章;

        2.職工本人的《職工大病醫療互助證》原件和復印件;

        3.職工本人的身份證復印件和工會會員證復印件;

        4.出院證(原件或加蓋醫保中心章復印件);

        5.醫保結算單(加蓋醫保中心財務章);

        6、互助中心和代辦處認為必要的其他證明資料。

        注:所交資料全部歸檔將不再返還,如有個人需要請在補償前做好備份準備。

        第三十三條慢性病職工事情互助補償金應由單位工會統一到互助中心或代辦處辦理,并提供以下資料:

        1.參加社會醫保職工須提供當地醫保部門核發的慢性病認定 證原件。

        2.按照醫保中心提供用藥范圍購藥的發票復印件(對比原件審核后由代辦員在復印件加蓋原件復印章)及處方的復印件。

        3.《晉中市職工大病醫療互助補償金申請給付審批表》一式四份,市(縣、區)直屬企事業單位一式三份,單位工會主席簽字并加蓋單位工會會章;

        4.職工本人的《職工大病醫療互助證》復印件和原件;

        5.職工本人的身份證復印件和工會會員的復印件;

        6.互助中心和代辦處認為必要的其他證明資料。

        第三十四條未參加社會保險的患病職工需向互助中心申請慢性病時,首先要符合本辦法第十九條所規定的慢性病病種,然后填寫《晉中市職工大病醫療互助慢性病認定表》,并將指定醫療機構出具的診斷建議書,近期住院病歷復印件、相關病種的檢查、化驗報告單一并報送互助中心或代辦處?;ブ行膶⒍ㄆ谶M行鑒定,核發簽署慢性病認定表及用藥范圍。

        第三十五條慢性病鑒定要求

        1.在各代辦處慢性病申請時,要求提供當地縣級及以上醫院的三個月內的相關檢查,駐榆單位、榆次區、開發區要求提供晉中市第一人民醫院或晉中市中醫院三個月內的相關檢查。慢性病認定表填寫門診用藥時,限山西省基本醫療保險藥品目錄【2010版】內復核本病種不超過4種常用藥品,中草藥只限肝硬化、惡性腫瘤,每月最大劑量不超過15劑。由互助中心專業醫師組審核并核定用藥范圍。

        2.除腎透析按治療費支付外,其余慢性病均以核定后的藥品目錄為補償計算范圍。

        第三十六條未參加社會基本醫療保險的職工,在慢性病治療期間如需變更治療方案的,應重新向互助中心提出認定申請。

        第三十七條參加大病醫療互助的職工患病治療時,必須到當地醫保部門指定的醫院醫療和購藥。如確需到外地醫院治療時,須經當地醫保部門批準的轉診轉院審批表。

        第三十八條因公出差、法定假期、探親期內等在異地急診住院治療時,應按照就近就診的原則到當地醫保部門確定的醫療機構進行治療,同時報互助中心。

        第三十九條參加本市職工大病醫療互助的單位在外地設立分支機構的,職工患病時應到當地醫保部門確定的醫療機構就診。

        第四十條所有符合大病醫療互助條件的職工??砂幢救松暾?,分若干次補償,單補償比例、封頂總額不變。參加大病醫療互助的職工住院治療的,應在治療結束后或醫保結算后60日內,按本實施辦法中第三十二條要求的資料準備齊全到互助中心或代辦處申請辦理。

        凡跨期住院并兩期都參加了職工大病醫療互助,按出院時間所在互助期計算補償。如首次參加職工大病互助,有產生在互助期外的費用,原則上要提供在互助期之內的日清單明細。如能提供日清單明細則互助期內實際的審核費用計算;如提供不出日清單明細的則按(住院發生總費用的統籌基金÷總住院天數×互助期實際天數)計算。

        第四十一條在一個互助期內,參加大病醫療互助的職工患病住院治療以后,持有醫院(或醫保部門)最終出具的醫療費專用收據或結算憑證之日起60日內,到互助中心或代辦處申請給付醫療互助補償金的權利,逾期不辦理,則視為自行放棄此次補償權利。

        在一個互助期內,參加大病醫療互助的職工患慢性病在門診治療后,應在互助期滿30日內,持指定醫療機構的購藥憑證到互助中心或代辦處申請慢性病醫療互助補償金,逾期不辦理,則視為自行放棄此次補償權利。

        第四十二條無論是住院病人還是慢性病門診病人,凡醫療費用或慢性病門診指定累計費用達到規定起付標準的,均可申請互助補償金。

        第四十三條患病職工是工會會員的,到互助中心結算互助補償時,應出具中環全國總工會統一印刷的《中華全國總工會會員證》及復印件,如無工會會員證,在實際所得互助補償金的基礎上減去2%。

        第四十四條一個互助期內最高補償金為30000元,且職工大病醫療互助補償金與醫保賠付費用總和不超過職工實際發生的醫療費用總額。

        第四十五條領取補償金時,應由本人自帶身份證和大病醫療互助證到互助中心或代辦處領取補償金;本人不能領取的,由其領取人持患者的身份證和大病醫療互助證原件及領取人的身份證原件和復印件,且注明與患者的關系、加蓋單位工會印章,方可代為領取。

        第四十六條互助金的發放一般情況下實行成批整數發放,四舍五入,精確到元。原則上在手續完備后30日內辦結。

        第六章違規處理

        第四十七條參加職工大病醫療互助的單位,有下列行為者之一,除追回已支付的互助補償金外,視情節輕重對直接主管的負責人員和直接責任人按有關規定處罰。

        (一)將不屬于互助范圍的人員列入互助范圍,冒名領取互助補償金的;

        (二)不如實填寫本單位的基本情況、瞞報職工人數的;

        (三)不按期交納互助金的;

        (四)違反本實施辦法有關規定的。

        第四十八條參加大病醫療互助的職工有下列行為之一者,除給予通報批評外,終止其本期互助責任。

        (一)開具虛假醫藥費用收據、處方,冒領互助補償金的。

        (二)私自涂改醫藥費收據、處方、違規檢查,先診治后補處方,授意醫護人員作假的;

        (三)在定點醫療機構購藥進行非法倒賣的;

        (四)其他違反職工大病醫療互助管理規定的。

        第四十九條參加職工大病醫療互助的職工因打架、斗毆、吸毒、交通事故、醫療事故或其他責任事故印發的醫療費用,不列入互助補償的范圍。

        第五十條參加職工大病醫療互助的職工因意外、工傷、職業病、生育、計劃生育等所發生的醫療費用,不列入互助補償的范圍。

        第五十一條參加職工大病醫療互助的單位、醫療機構和職工有權對違反《實施辦法》的行為向互助中心舉報,一經查實,給予舉報人100元-1000元獎勵。

        第五十二條本辦法解釋權歸晉中市職工大病醫療互助中心。

        第五十三條本辦法從2012年10月1日起執行。

        晉中市職工大病醫療互助活動知識問答

        1、為什么要開展職工大病醫療互助活動?

        答:開展職工大病醫療互助活動,目的是為了通過職工之間的相互調劑,“聚小錢,辦大事”,以實現“有病,人幫我;無病,我幫人”,從而發揚工人階級團結友愛,互助互濟的光榮傳統,解決職工因患病住院導致生活水平下降或因病致貧、因病返???????????貧的問題,使全市職工醫療保障水平從整體上得到提高。

        2、職工大病醫療互助與城鎮職工基本醫療保險是什么關系?

        答:組織實施職工大病醫療互助是城鎮職工基本醫療保險制度的鞏固、補充,是在勞動和社會保障部門基本醫療保險工作基礎上的延伸,是我市社會救助體系的重要組成部分。

        3、職工大病醫療互助與商業保險有何區別?

        答:職工大病醫療互助與商業保險有本質區別:①職工大病醫療互助是由黨政支持、工會牽頭組織的一項幫扶互助活動;②職工大病醫療互助不以盈利為目的;③職工大病醫療互助活動加入前不需要體檢。

        4、哪些人可參加職工大病醫療互助活動?

        答:凡本市轄區內機關、企業、事業單位、社會團體的在冊職工(不包括退休職工),以及簽訂一年以上勞動合同或形成一年以上事實勞動關系的進城務工人員。(男性在60周歲以下,女性干部在55周歲以下,女性工人在50周歲以下),不論身份,本人自愿,按規定繳納互助金,均可在單位工會或鄉鎮、社區工會的統一組織下,團體參加職工大病醫療互助。

        該活動不單獨接受個人加入,團體參加人數應不少于本單位在冊職工人數的80%;人數在100人以下的必須全部參加。鄉鎮、社區的參加人數必須達到本鄉鎮、本社區會員總數的50%。

        5、農民工都可以參加職工大病醫療互助嗎?

        答:凡本市轄區內與供職單位存在勞動關系且不達退休年齡的農民工,均可參加該項活動。

        6、如何參加大病醫療互助活動?

        答:單位工會組織本單位職工報名登記,然后向互助中心提供以下資料:①本單位現有在冊人數表;②填寫完整的《晉中市職工大病醫療互助活動團體申請表》;③一份紙質的《人員名冊》及相應的電子資料;④享受城市最低生活保障的困難職工須附“低保證”復印件及在《人員名冊》上登記低保證號碼;⑤省級困難勞模提供相關證明(勞模證和低保證)。

        7、職工大病醫療互助活動的經費來源有哪些?

        答:①職工個人交納的互助金;②政府、行政和工會的補助金;③社會各界的捐贈、贊助;④上期互助經費的結存;⑤利息及其他收入。

        8、職工大病醫療互助的期限如何規定?

        答:職工大病醫療互助每個互助期為1年,起止時間是每年的10月1日零時起至次年的9月30日24時止

        9、職工繳納互助金標準如何規定?

        答:職工互助金每期繳納一次,繳費標準為每人36.5元;正在享受城市低保的職工每人繳納20元,政府、市工會補貼16.5元;市級以上困難勞模,其經費由政府、市總工會協商解決?;ブ鹨唤浗患{,不再退還。

        10、參加大病醫療互助的職工什么情況下可申請領取互助補償金?補償金起付標準是多少?

        答:參加大病醫療互助的職工申請領取互助補償金應具備下列條件:

        ①患病職工按時足額繳納互助金的;

        ②在互助期內,患病在當地醫保部門確定的醫療機構住院治療,或經醫保部門批準轉院到外地醫院住院治療,并且住院費用達到大病互助起付標準的,一次性住院費用達到10000元或累計住院費用達到20000元,可申請領取大病醫療互助補償金;

        ③在互助期限內,因患醫保部門確定的慢性病且在醫保部門確定的醫療機構門診治療的,在一個互助期限內累計門診費達到3000元的,可申請領取大病醫療互助補償金。

        11、職工醫療費用可否交叉累計?

        答:不可以。職工住院互助補償金起付標準為一次性住院費用10000元或累計住院費用達到20000元;門診慢性病互助補償金起付標準為3000元。其中,住院互助補償金和門診慢性病互助補償金不可交叉累計。

        12、職工大病醫療互助活動期間,職工申請領取互助補償金時,補償金如何計算?

        序號 互助期內住院醫療費用(一次或累計)的統籌基金費用 互助金補償標準(%) 備注
        三級及其以上醫療機構 三級(不含三級)以下醫療機構
        1 10000-20000(不含20000元) 10 12 一次性住院 賠償金封頂3萬元
        2 20000以上 13 15 累計住院

        另:患病職工不是工會會員的,在本人實際享受補償金的基礎上再減少2%。

        舉例一:李某為參加大病醫療互助的職工,于2011年2月至2011年3月住進某醫保定點三級醫院,住院總費用為21650元,根據計算統籌基金為20000元,按照互助金補償標準,該職工可獲得如下互助補償金:20000×13%=2600元。

        若李某不是工會會員,則互助補償金為:(20000×13%)-(20000×13%)×2%=2548元。

        13、參加大病醫療互助的職工一次性住院跨兩個互助期的,補償金如何計算?

        答:參加大病醫療互助的職工,若互助期限已滿但治療期還未結束且未續交下期大病醫療互助金的,在治療結束醫院結算醫療費用后,按互助期限內治療天數所發生的醫療費用的統籌基金結算互助補償金(必須達到起付線上);若互助期限已滿該治療還未結束,已續交下期大病醫療互助金的,按出院日期所在互助期給與補償。

        舉例:張某加入的2010年10月1日-2011年9月30日的職工大病醫療互助,于2011年9月20日-2011年10月16期間住院26天,但由于張某未交納下一期的互助金,所以張某僅能獲得2011年9月20日-2011年9月30日11天的補償金(須達起付標準,如不達到起付標準,則不付互助補償金),計算方法為:在互助期的實際醫療費的統籌基金×補償比例。

        14、職工如何辦理互助補償金的申領手續?

        答:職工申請互助補償金時,應由單位工會代辦員或者本人向互助中心或代辦處申請,并提供以下資料:

        ①.經單位工會主席簽字蓋章的《晉中市職工大病醫療互助補償金申請給付審批表》一式四份,市(縣、區)直屬企事業單位一式三份;②.身份證、工會會員證、職工大病醫療互助證復印件;③已參加基本醫療保險(包括城鎮職工、具名、農合醫療保險)職工須提供當地醫保部門出具的醫保結算單(加蓋醫保中心財務章);④當地醫保部門確定的醫療機構出具的出院證等復印件;⑤市職工大病互助中心認為必要的其他證明資料。

        所交資料代辦處或互助中心加蓋原件復印章,資料全部歸檔將不再返還,如有個人需要請在補償前做好備份準備。

        15、晉中市醫保部門確定的慢性病種有哪些?

        答:目前醫保部門確定的慢性病有十三種:

        (一)、腦血管意外后遺癥;

        (二)、慢性白血病;

        (三)、各種惡性腫瘤的門診治療;

        (四)、糖尿病并發癥(需胰島素維持);

        (五)、腎透析(血液透析、腹膜透析);

        (六)、高血壓Ⅲ期合并有心腦腎害;

        (七)、肝硬化失代償期;

        (八)、器官移植術后;

        (九)、心肌梗塞(支架、搭橋術后一年的,陳舊性心梗)

        (十)、中度以上類風濕性關節炎;

        (十一)、慢性腎功能不全;

        (十二)、系統性紅斑狼瘡;

        (十三)、再生障礙性貧血。

        16、已參加大病醫療互助的職工若發生工作調動,還能否享受大病醫療互助補償?

        答:參加大病醫療互助的職工,在互助期內調出原單位的,在調入單位可繼續享受大病醫療互助,直至互助期滿。

        17、參加大病醫療互助的職工在一個互助期內可享受幾次補償,申請給付互助補償有無時間限制?

        答:所有發符合大病醫療互助條件的職工,如果累計住院,可按本人申請,分若干次補償,補償比例按總醫療費用的統籌基金達到的補償比例補償,封頂總額不變。

        參加大病醫療互助的職工住院治療的,應在治療結束或醫保計算60日內,持醫保部門出具的結算憑證及醫院出具的出院證等到互助中心或代辦處申報、核實。

        參加大病醫療互助的職工患慢性病需在門診治療的,應在互助期滿30日內,持指定醫療機構的購藥憑證到互助中心或代辦處申請慢性病醫療互助補償金,逾期不辦理,則視為自行放棄此次補償權利。

        無論是住院病人還是慢性病門診病人,凡醫療費用或慢性病門診指定累計費用達到規定起付標準的,均可申請互助補償金。

        18、職工大病醫療互助機構不承擔職工大病醫療互助補償金的情形有哪些?

        答:有發現下列情形之一的,不給付大病互助補償金:①工傷、職業病住院費用;②意外傷害費用;③醫療事故費用;④生育費用;⑤有欺詐、作弊行為的。

        如發現參加大病醫療互助的職工有第⑤項所指的行為,終止對其本期的所有互助責任。

        晉中市職工大病醫療互助工作流程圖


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